EVOLUÇÃO DAS ABORDAGENS TERAPÊUTICAS

Fazendo uma breve resenha das principais abordagens terapêuticas do século XVIII até os nosso dias, poderíamos citar:

Banhos frios (séc. XVIII) – O transtorno psíquico ainda permanecia no limbo do mágico e sobrenatural. A tentativa era de “extrair” os males através das terapêuticas biológicas como sangrias, purgativos e mergulhos em água gelada.

Choque malárico (1917) – Observando que doentes mentais com paralisia geral progressiva (sífilis) apresentavam melhora depois dos piques febris, o médico Wagner Von Jauregg passou a administrar nos pacientes injeções de sangue de doentes de malária. Após 10 crises, a malária era abortada  com quinino. Entre os primeiros doentes tratados, vários morreram devido a utilização de uma estirpe de plasmódio resistente ao quinino.

Choque insulínico (1935) – O médico Manfred Sakell constatou que os estados hipoglicêmicos acompanhados habitualmente  de coma  e ocasionalmente de convulsões tinham um efeito favorável na esquizofrenia. Com injeções diárias de insulina provocavam-se períodos de coma hipoglicêmico, que eram interrompidos pela administração de glicose.

Eletroconvulsoterapia (1939) – Desenvolvida pelo italiano Hugo Cerleti, consiste na aplicação de uma corrente elétrica na região da cabeça. Usada primeiramente no tratamento da esquizofrenia, este procedimento segue sendo utilizado até os nossos dias principalmente no caso de depressão grave.

Lobotomia (1942) – A técnica foi desenvolvida pelo português Egnas Moniz ( o que lhe valeu o Prêmio Nobel de Medicina em 1949). Com a cirurgia busca-se  destruir áreas do cérebro responsáveis pelo descontrole dos impulsos agressivos. Em muitos casos a pessoa fica com um déficit de iniciativas e embotamento afetivo.

Clorpromazina (1952) – Inicio do uso de psicofarmacos com eficácia no controle dos sintomas psicóticos (alucinações e delírios), proporcionando uma perspectiva de reintegração dos doentes mentais graves (esquizofrênicos) no seu meio. Utilizada até hoje.

Antidepressivos tricíclicos (década de 50) – Imipramina, amitriptilina e outros foram os primeiros recursos medicamentosos disponíveis para o tratamento dos transtornos depressivos. Entretanto um grupo grande de pessoas com indicação de tratamento antidepressivo, não os tolerava pelos seus efeitos colaterais (visão turva, boca seca , náusea, alterações cardiovasculares, disfunção sexual entre outros). Segue no  arsenal terapêutico.

Fluoxetina (1987) – Ampliou o horizonte de tratamento e pesquisa de novas drogas de Inibição de Recaptação da Serotonina eficazes nos transtornos depressivos e ansiosos. Intitulada inicialmente como a “droga da felicidade”, foi gradualmente sendo identificado melhor as suas possibilidades e limitações. Mas foi um novo divisor de águas no avanço científico das drogas que atuam no sistema serotonérgico. Estima-se que cerca de 35 milhões de pessoas já a utilizaram ao redor do mundo.

Novos agentes antipsicóticos (década de 90)- O surgimento dos ditos antipsicóticos atípicos ( por ex: clozapina, risperidona, olanzapina, quietiapine e ziprazidone) da última década até os nossos dias, representaram um significativo avanço em relação aos antipsicóticos convencionais (por ex: clorpromazina, tioridazida, haloperidol, flufenazine). Já que as novas drogas estão associadas com menor distúrbio motor (efeitos extra-piramidais) e ampliam o seu espectro de eficácia, e o seu uso já se expandiu além do tratamento dos transtornos esquizofrênicos, sendo utilizado nos quadros de demência, transtornos do humor, transtornos de ansiedade, e transtornos do desenvolvimento. Entretanto estas medicações não são uma pílula mágica, pois também podem apresentar efeitos colaterais complicadores, como: ganho de peso, diabete mellitus, hyperprolactemia e prolongamento da onda QTc da função cardíaca.

Abordagens Terapêuticas Atuais em Psiquiatria

Psicoterapia – Inúmeras definições são encontradas na literatura para tentar conceituar esta importante ferramenta no tratamento dos transtornos mentais.  Partindo da etimologia da palavra que é grega, encontramos o somatório de psykh(psiquê) + therapeia (terapia). Portanto fazendo-se uma síntese das diversas definições teríamos: psicoterapia trata de problemas emocionais por meios psicológicos.

 

Psicoterapias de orientação analítica ( também chamada de psicodinâmica) -  Faz parte de um grupo de abordagens psicoterapêuticas baseadas nas teorias psicanalíticas descobertas por Sigmund Freud (final do séc. XIX e inicio do séc. XX) e posteriormente aprimorada e desenvolvida por numerosos pesquisadores, clínicos e teóricos. Baseia-se que o indivíduo tem um processo evolutivo desde o nascimento onde as experiências da pessoa ao longo da vida influencia os padrões de relacionamento atuais e que repercutem no comportamento, emoções e na capacidade de funcionamento global (afetivo, profissional, social, cultural, lazer). Ou seja, as vivências infantis continuam a ser retidas no inconsciente, como memórias, expectativas sobre relacionamentos, crenças sobre nós mesmos e o mundo ao nosso redor. Existem mecanismos de defesa psíquica para controlar sentimentos, conflitos intrapsíquicos,  pensamentos e experiências desconfortáveis, para evitar que  entrem na mente consciente.  

A psicoterapia de orientação analítica é um método de tratamento que ocorre por meio da interação verbal entre paciente e terapeuta num esforço para elucidar forças inconscientes do passado que afetam emoções e ações atuais. É um método que necessita de um sistemática definida por contrato terapêutico e pressupõem uma freqüência regular (geralmente de uma a duas sessões semanais) por um período indeterminado.

Terapia cognitivo-comportamental (TCC) – As técnicas das terapias cognitivo-comportamental (TCC) baseiam-se que as disfunções emocionais surgem de um processamento cognitivo falho, que filtra seletivamente as informações que recebe. O que desenvolveria pensamentos automáticos – pensamentos espontâneos que ocorrem ao longo do dia ou após eventos específicos. O tratamento busca uma forma de ajudar o paciente a tornar consciente o seu funcionamento de pensamento automático e das suposições decorrentes. Durante a sessão ou com “tema de casa” o paciente é encorajado a buscar evidências para apoiar ou refutar as suposições e modificá-lascom base em uma visão mais equilibrada de todas as informações disponíveis. É clássico nos quadros depressivos o “pensamento automático negativo”  onde há uma interpretação distorcida da mente nas respostas de eventos e relacionamento interpessoal. Por exemplo: Maria (20 anos) evita que os rapazes se aproximem dela, porque ela possui uma “crença” de que ela não tem atrativos para manter uma relação, o que a faz se isolar e ter profundos sentimentos de tristeza, pois inevitavelmente ela será rechaçada. O que a leva a pensar que irá ficar só para o resto da vida. Na TCC trabalha-se a distorção do pensamento automático, o que neste caso permitiu que a paciente se sentisse mais esperançosa em relação ao futuro e passou a permitir a aproximação de pretendentes. 

Terapia comportamental – É uma abordagem baseada cientificamente no entendimento  e tratamento dos problemas humanos. Surgiu a partir de experiências laboratoriais do comportamento animal conduzidas no início do século XX , seguindo-se com uma série de pesquisas clínicas. As metas desta terapia são melhorar o funcionamento cotidiano, reduzir o sofrimento emocional, melhorar relacionamentos e maximizar o potencial humano. Originalmente, a ênfase da terapia comportamental era sobre o comportamento manifesto mensurável  e a aplicação de princípios de condicionamento. Ou seja, busca de mudanças comportamentais para o enfretamento das dificuldades do indivíduo. Hoje em dia, ampliou-se o foco, agregando fatores comportamentais ao pensamento e sentimento, com a idéia que todos estes elementos são influenciados pelos princípios fundamentais de aprendizagem. Portanto a terapia comportamental proporcionaria uma reeducação comportamental de funcionamento pessoal. Alguns transtornos psiquiátricos, como os de ansiedade (fobias e obsessões), alimentares (anorexia e bulimia nervosa), adições (alcoolismo e outras drogas) e disfunções sexuais tem indicação para o tratamento com esta técnica.

Psicoterapia breve – Freud  foi um dos primeiros praticantes da psicoterapia breve. Uma revisão dos seus casos iniciais revela que ele tratou muitos pacientes em questão de semanas a meses não de anos.  No presente as psicoterapias psicanalíticas breves são complementadas por outros enfoques de tratamento efetivo com tempo limitado, como a terapia cognitiva de Beck, a psicoterapia existencial de Mann e o tratamento interpessoal da depressão de Klerman. A psicoterapia é concebida por um período  de tempo limitado (número preestabelecido de sessões ou por uma data de termino). As metas são especificamente focalizadas, onde busca-se o foco no “aqui-e-agora”, restaurar o funcionamento psicológico rapidamente, o terapeuta é ativo e diretivo e em alguns casos utiliza-se de tarefas de casa. As pessoas que possam a vir se beneficiar de tal abordagem seriam as que estivessem em sofrimento emocional moderado, desejando o alívio da dor, ter capacidade de entendimento dos seus problemas, ter uma história de pelo menos um relacionamento interpessoal mútuo positivo, ter uma área da vida funcionante (afetivo, social ou profissional), e ser capaz de comprometer com um contrato terapêutico. 

Terapia de casal e familiar – São modalidades  terapêuticas cujo o foco de avaliação e tratamento incide no relacionamento, não no indivíduo. Na  abordagem terapêutica busca-se elementos da história do relacionamento, metas dos indivíduos no relacionamento, mecanismos de manejo que foram malsucedidos, precipitantes  para buscar terapia ( “por que agora?” ou o “que mudou?”).  As terapias de casal e familiar buscam identificar mudanças que possam ter originado sofrimento e disfuncionamento do casal ou grupo familiar, examinando os padrões de comunicação, comportamento e mecanismos de manejo que podem ter sido destrutivos ou não construtivos para responder às mudanças identificadas. A meta da terapia é prover ao casal ou à família novos meios de resposta que sejam mais eficazes e construtivos para o relacionamento. Nem sempre há um fator agudo disfuncional, mas a busca pode ser em função de padrão de comunicação destrutivo de longa duração que foram identificados  ou ficam intoleráveis para o convívio. Por exemplo, um padrão de domínio e submissão num relacionamento conjugal, que gera tensões contínuas e sintomas depressivos por insatisfação e ausência de bem estar.

Terapia de grupo –Busca através da interaçãogrupal propiciar que os indivíduos envolvidos neste tratamento o utilizem como um agente de mudança comportamental, emocional e educativo. Neste tipo de abordagem terapêutica o paciente recria dificuldades características no grupo. As interações no grupo rapidamente expõem padrões de comportamento. O indivíduo se confronta com um comportamento que ele foi incapaz de reconhecer. Há uma tendência que os membros individuais aceitem  melhor a confrontação das disfunções do seu comportamento quando ele vier de múltiplos observadores.  Apoiadores  múltiplos que se solidarizam com a luta do paciente podem tornar confronto mais tolerável e ensejar o enfrentamento de afetos intensos. Alívio por expressar “segredos vergonhosos”. As interações de grupo estimulam respostas e diálogos socialmente apropriados. O grupo oferece modelos alternativos de comportamento. 

Psicofarmacos – A década dos anos 90 trouxe um grande avanço nas chamadas neurociências, que vieram repercutir no avanço e aquisição de novos psicofarmacos  que ampliaram em muito as possibilidades do arsenal terapêutico no tratamento e controle das doenças mentais.  Temos os seguintes grupos básicos de medicações: antidepressivos, antipsicóticos, estabilizadores do humor, agentes antiansiedade, drogas hipnóticas-sedativas e o uso de estimulantes na prática psiquiátrica.

Antidepressivos – Este grupo de medicamentos buscam reverter os sintomas psicológicos (sentimentos de tristeza, desesperança, desamparo, desvalia, culpa e ideação suicida) e dos sintomas neurovegetativos (falta de energia, problemas com a concentração, insônia ou hipersonia, transtorno do apetite – perda de peso ou, menos comum ganho de peso -, interesse e/ou prazer reduzidos em atividades diárias,  sintomas de agitação  e/ou retardo psicomotor, redução da libido e aumento da ansiedade e/ou agitação). Os medicamentos antidepressivos necessitam de um período de cerca de duas semanas para exercer o seu efeito terapêutico, sendo que após é necessário o ajuste de dose que deverá ocorrer até a sexta semana de tratamento. O perfil de beneficio terapêutico se define ao redor do terceiro mês de tratamento. Eles não são euforizantes e não induzem elevação do humor na ausência de um transtorno depressivo. Uma vez estabelecido o ajuste de dose e o beneficio terapêutico, o tratamento deve ser mantido ao mínimo por 6 meses, com acompanhamento médico regular.

Antipsicóticos – São medicamentos utilizados para tratar sintomas psicóticos ( quebra da realidade) em pacientes com esquizofrenia e outras doenças. Os sintomas podem incluir alucinações, delírios, paranóias (mania de perseguição), comportamento bizarro (por ex.: desnudar-se em público), hipervigilância, agitação intensa, ampliação da irritabilidade e déficit de cuidados pessoais.  Tais agentes freqüentemente induzem rapidamente a sedação, porém seus efeitos antipsicóticos específicos podem levar levara até seis semanas em doses terapêuticas para se desenvolver plenamente. Ao contrário, quando um paciente esquizofrênico estável decide interromper a medicação antipsicótica subitamente, pode levar semanas para que os sintomas psicóticos retornem ou para que os pacientes descompensem.

Estabilizadores do humor – São medicamentos com efeitos tanto antimaníacos (euforia, agitação continua, idéias de grandiosidade, gastos excessivos...) como antidepressivos. Eles também podem reduzir fenômenos comportamentais relacionados à instabilidade do humor, como impulsividade e violência episódica. Atualmente se preconiza o uso das seguintes medicações com este efeito: sais de lítio, carbamazepina, acido valpróico e as mais recentes pesquisas vem indicando o benefício do uso do antipsicótico olanzapina nestes quadros. O lítio é conhecido há mais de um século. A partir de 1949 foi introduzido no arsenal medicamentoso como antimaníaco, mas atualmente sua principal importância está na prevenção de recorrências dos transtornos bipolares (flutuações  entre períodos de mania e depressão) do humor. Com o avanço das pesquisas na área das doenças afetivas a partir da década de oitenta, o conhecimento terapêutico evoluiu e substâncias anticonvulsivantes, como carbamazepina, ácido valpróico e mais recentemente o topiramato passaram a ser opções no tratamento deste distúrbio.

Agentes antiansiedade – Tais medicações, também conhecidos como ansiolíticos ou tranqüilizantes menores, são usados para tratar as manifestações multiformes da ansiedade. De alguma forma, todas as drogas utilizadas no tratamento da ansiedade têm propriedades sedativas, porém não aliviam os sintomas simplesmente sedando o paciente ansioso. Algumas pessoas apresentam sintomas de ansiedade (taquicardia, suor intenso, desconforto generalizado, medo, inquietude, tremores...) e outro desenvolvem síndromes (por ex.: pânico).  Tais sintomas podem ser reativos a fatores estressores da vida (ex.: doença na família, dificuldades financeiras), no transcorrer de uma outra doença clínica ou como manifestação de um transtorno psiquiátrico (ex.: ansiedade num quadro depressivo de alteração do humor). Nos casos  em que os sintomas são circunscritos a um evento estressor o uso de um benzodiazepínico (por ex.: diazepam)  por um período breve ( ao redor de 2 semanas) deve auxiliar no controle dos sintomas. Naqueles casos em que há necessidade de uso mais prolongado vem preconizando-se o uso de agentes antidepressivos para auxiliar no tratamento.

Drogas hipnóticas-sedativas – A indicação de tais medicações é muito precisa, devendo ser utilizada nos quadros de insônia transitória ( nos casos em que a pessoa não consegue dormir em resposta a um fator estressor específico – perda, doença, hospitalização, alteração de fuso horário – e  com duração de até 14 dias) ou recorrente. Quando a pessoa tem uma história de cronificação de alteração na sua arquitetura do sono, deve se fazer uma investigação para se identificar a doença subjacente que esta insônia pode ser parte. Não é incomum que muitas pessoas busquem tratamento em virtude do seu distúrbio do sono,. e seja diagnosticado um quadro depressivo. Nestes casos um tratamento adequado da depressão pode a vir a melhorar o padrão de sono. 

O uso de estimulantes – O uso mais comum dos estimulantes (metilfenidato) é no transtorno de déficit de atenção/hiperatividade em crianças e ocasionalmente em adultos. Igualmente se preconiza no tratamento da narcolepsia, um transtorno na qual a pessoa é afligida por “ataques” de sono.  Em alguns casos de transtorno do humor bem como em estados amotivacionais.

Orientação familiar –Toda a doença crônica dificulta a vida do portador e sua relação com a família, e isto naturalmente se desenvolve nos transtornos mentais, agravando-se conforme a gravidade no comprometimento das habilidades sociais do indivíduo. Portanto é muito importante a conscientização do portador da doença para que possa melhor combatê-la, bem como a família deverá ser auxiliada nesta conscientização. A intenção é aliviar o clima tencionas intrafamiliar, pois este pode vir a colaborar nos processos de recaída.. Dentro das atenções a família desenvolve-se uma orientação psicopedagógica com os seguintes objetivos: reduzir o custo da doença ( família bem orientada contribui para reduzir as possibilidades de recaídas e de reinternações); orientação sobre o uso de medicamentos e de atividades da vida diária; ajudar o portador a colaborar no tratamento e definir tarefas para este dentro de suas possibilidades; familiares muito exigentes devem ser orientados a serem mais tolerantes com as limitações que a doença impõem ao portador; familiares ausentes, orientados para serem mais participantes. 

Abordagem psicossocial em instituições -  A evolução da eficácia dos medicamentos psicotrópicos, propiciou um melhor controle dos sintomas agudos (como por ex.: alucinações, idéias delirantes, descontroles agressivos) o que colaborou para uma redução significativa da necessidade de hospitalização dos portadores de doenças mentais graves (como por ex.: esquizofrenia). Entretanto, em determinados momentos de crise, a internação ainda pode ser útil. Nestes casos ela deverá ser breve, evitando-se  hospitalizações maiores que 30 dias, que geralmente é suficiente para controlar os sintomas mais evidentes. A família deve seguir envolvida no tratamento. Em alguns casos ,  nos momentos críticos,  o hospital-dia pode ser uma alternativa à internação hospitalar. Nos casos de portadores de esquizofrenia, onde a doença está controlada, mas no entanto já produziu seqüelas no funcionamento global do indivíduo (por ex.: déficit de auto-cuidados – higiene, alimentação, iniciativa...) e que perderam os seus vínculos familiares, a Pensão Protegida seria a opção, para evitar uma internação por  tempo indeterminado. Um outro tipo de equipamento importante para auxiliar na reabilitação do portador de doença mental grave é a oficina de trabalho protegida, que busca a recuperação das habilidades perdidas e mesmo na aquisição de novas habilidades. Como a desmotivação é uma das características destes quadros mentais graves, este trabalho tenta resgatar a vontade, assim como a convivência como outras pessoas leva à melhora na sociabilidade.    

       

Tratamento integrado – As diversas abordagens mencionadas anteriormente não são excludentes entre si. Em muitos casos está indicado o tratamento integrado, ou seja, incorporar no plano terapêutico abordagens psicoterápicas (individual, casal, família, grupo) associadas com psicofarmacos. 

Calheiros, P., Andretta, I., & Oliveira, M.(2006). Avaliação da Motivação para Mudança nos Comportamentos Adictivos. Temas em Psicologia Clínica. São Paulo: Casa do Psicólogo.